浅析审理医疗纠纷案件时应注意的一些问题

根据《民事诉讼法》之规定，人民法院处理一般的人身损害赔偿案件，依据举证责任分配的一般原则即"谁主张，谁举证"。而在医疗事故赔偿的案件中，患者的确存在举证方面的障碍，为平衡当事人利益，更好地实现实体法保护受害人的立法宗旨，自2002年4月1日起实行的最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》对因医疗行为引起的侵权诉讼确立了"举证责任倒置"的分配原则。

一、举证责任的分配

举证责任是指当事人对自己提出的主张，有提出证据并加以证明的责任。具体内容包括：当事人对自己提出的主张，应当提出证据；当事人对自己提供的证据应该加以证明，以表明自己所提供的证据能够证明其主张；如果当事人对自己的主张不能提供证据或对提供的证据不能证明自己的主张，将可能导致法院对自己的不利判决，也就是承担败诉的法律后果。

（一）患者的举证责任

受害人（患者或其法定代理人）的举证责任：在医疗行为引起的侵权诉讼中，受害人应当就自己受损害的事实和接受过医疗的事实承担举证责任。损害包括患者生命和健康的损害，患者本人及其亲属的财产损害和精神损害。接受医疗的事实可以通过挂号、交费等诊疗手续来证明。

原告应当向法院递交自己（或家属）因被告的侵权行为而接受医疗服务过程中受到损害的事实证据，如医疗费、交通费、误工费、医疗事故技术鉴定书、死亡证明尸检报告等，相应的单据及计算依据。

（二）医疗机构的举证责任

在医疗行为引起的侵权诉讼中，医疗机构应当承担以下举证责任：

第一，患者的损害结果与医疗机构的医疗行为之间不存在因果关系。在大多数案件中，医疗行为与患者损害之间的因果关系比较明确。但在一些疑难、复杂的医疗纠纷中，必须经过专门技术鉴定才能确定因果关系。

第二，医疗机构不存在医疗过错。医疗机构如果要免除自己的侵权责任，就要证明自己在诊疗过程中不存在医疗过错，损害结果属于医疗意外或是出现了难以预料的并发症，这种"并发症"必须是难以预料和难以避免时，才可以成为免责的条件；或是患者及其家属不配合治疗，如果患者及其家属不配合治疗是造成损害后果的全部原因，就可以免除医疗机构的赔偿责任；如果患者及其家属不配合治疗只是造成损害后果的出现的原因之一，医疗机构也存在一定的过失，则应依过失相抵的原则，由双方分担责任。

（三）医疗机构举证难的情况

最高人民法院规定在因医疗行为引起的侵权纠纷中施行举证责任倒置，其目的是为了更好地体现公平原则和诚实信用原则。但是，在实践中，却存在着许多造成医疗机构举证不能的情形。

首先，医学科学自身的发展造成了医疗机构举证不能。众所周知，医学是一门专业性很强的学科，临床医学又具有复杂性、多变性、局限性，在医疗诊治过程中对某种疾病的治疗所产生的不良反应，不是可以用简单的对和错来回答。在临床用药中，由于药物本身或多或少都具有副作用，而且由于各自身体差异的存在，相同的药物用于不同的个体可能会产生不同的后果，因此，医学科学自身的发展是造成医疗机构举证不能的一个重要的因素。

其次，因患者的原因造成医疗机构举证不能，如患者就诊前的情况医生不掌握，如一些特殊疾病的隐避性，不做检查，无法确诊。但若患者稍有症状就进行全面检查又会增加患者承担费用的负担，而且这种情况还会引发国家医疗保险费用的增加；患者出院后的情况医生不掌握，病人出院后使用何种药物治疗，产生何种疾病又到何处就诊，对其疾病后果的发生有无影响医院无法监控，当然也就无法举证；患者假冒他人姓名住院治疗，医院无法提交其真实姓名病历等等。

再次，虽然医院掌握着病人病历等证据材料，但这些证据材料往往并不足以说明治疗过程是否有过失，医院不可能将医生与病人的每次谈话都录音，也不可能将每次手术过程都录像。而从论证的角度来看，即使在医学上许多看似简单的问题，如果它是"多因一果"的，那么即使再高明的医生，有时也很难把因果关系理个明白，理不明白自然无法举证，无法举证就意味着败诉。

举证责任倒置，医疗事故鉴定结论不再是提起民事诉讼的前置条件，大大降低了患者状告医疗机构的"门槛"，使患者在医疗纠纷中从"弱势"变成"强势"，患者打官司变得容易了，医疗诉讼也就俱增了。这其中将不可避免有一些人滥用诉讼权进行恶意诉讼，甚至无理取闹、胡搅蛮缠，这不仅造成了司法资源的极大浪费，也耗费了医疗机构的人力物力，使得医院和医务人员疲于应付各种医疗官司。有些患者故意在治疗时不予配合，采取各种手段将医院逼入有口难辩、举证不能的窘境。法院在审理这类案件中适用举证责任倒置必然导致医疗机构的败诉。

二、对鉴定结论的解读

审理医疗损害赔偿纠纷案件几乎不可避免地都要遇到鉴定的问题，因为鉴定结论是处理这类案件的关键事实依据。

最高人民法院李国光副院长在2000年全国民事审判工作会议上，就医疗纠纷赔偿问题提出了指导意见，规定了医疗事故鉴定结论只能作为法院审查、认定事实的证据，是否应作为医疗单位承担赔偿的依据，应当经过法庭质证。因此人民法院在审查医疗事故鉴定报告时，应当把着眼点放在证据规则规定的医疗机构的举证责任上，看该报告是否能确定因果关系和过错，而不是看该报告的结论是否构成医疗事故。

医疗事故鉴定书中的"主要责任"或"次要责任"或"轻微责任"，是对事故原因力的认定，是医疗行政部门对相关责任人的行政处分的主要依据，医学会的鉴定结论，不是具体行政行为，不能提起行政复议和行政诉讼，其结论只是专家证言性质，对人民法院来说仅能起到证据的作用，没有绝对的约束力，如果当事人对鉴定结论之责任认定有争议的，如果合议庭认为有必要，可以单独就责任程度问题再委托有关专家作出认定。因此，法官在审理该类案件时应注意：

①医疗事故鉴定是民事诉讼证据的一种，经过当事人质证、认证，由法官确定其效力，其结论并不必然为法庭采纳。

②医疗事故鉴定结论不是处理医疗纠纷的唯一依据，医院可以提交其他证据证明自己的医疗行为和损害后果无因果关系或自己的医疗行为无过错。

③受害人证明了医疗行为违法和损害事实的客观存在，如果医疗机构不举证否定因果关系和过错，法院经审理认为这一推定并不违背客观规律，即使没有鉴定结论也可直接认定侵权责任成立。

三、对诉讼时效的正确理解

根据民法通则第136条的规定，身体受到伤害要求赔偿的诉讼时效期间为1年。医疗过错行为损害的是患者的身体，侵犯的是其生命健康权，因此医疗纠纷案件的诉讼时效也应适用民法通则第136条的规定，即患者应当在"知道或应当知道权利被侵害之日"起1年内提出主张，否则就丧失了胜诉权。人民法院在审理医疗损害赔偿纠纷案件时，医院常常会提出超过诉讼时效的抗辩理由。但有些损害结果是经过一段时间才逐渐显现出来的。因此如何确定诉讼时效的起算点成为人民法院审理这类案件的难点。

依据我国的民事法律设置诉讼时效制度所追求的基本目标：一是加快民事流转，促使法律关系早日稳定；二是防止长时间不提起诉讼，导致证据灭失。人民法院在审判实践中为了实现这一立法精神，法官在确定诉讼时效的起算点时就应当反对两种倾向：一是为尽快摆脱棘手的案件，以医院诊断行为实施之日为诉讼时效的起算点，以超过诉讼时效为由驳回原告的诉讼请求，对案件实体不做处理；二是担心医患矛盾激化，当事人一方（尤其是患者）不断上访，影响法院的外在形象，于是将证据的查找和确定已经很困难的案件、超过诉讼时效的案件进行了审理，这样不仅增加了当事人的讼累，而且也造成了人民法院审判资源的浪费。

时效制度是公民行使权力的督促规则，提醒公民应及时地行使权利。因此，人民法院审理医疗损害赔偿纠纷确定诉讼时效的起算点时，应以"效率优先，兼顾公平"的指导思想具体案件具体对待。

四、庭审中法官应扩大认知能力

法官较常人更具有合理分辨、判断事物的能力，因此，在对显著事实进行识别、认定的能力上至少不应当低于常人。目前，有些国家和地区对于法官司法认知的范畴有不断扩大的趋势，体现了法官裁量权的扩大，强化了职业技能，有助于节省诉讼成本，提高诉讼效率。

众所周知，医学是专业性极强的科学，医疗行为突出的特点在于它的专业性和技术性，一般人难以了解医生诊疗的具体过程和细节，也难以判断其科学性以及是否符合医疗原则。但并不等于法官面对医学科学就完全一无所知、无从判断。随着医学知识的普及，一些医学常识可以归纳为证据规则第九条规定的"众所周知的事实"和"自然规律及定律"范畴，如注射青霉素前应当进行皮试、输血前应当进行血型交配实验、输血有可能传染肝炎等。对于上述情况，当事人就无须举证证明。因此，虽然是医疗纠纷案件，未必都需进行医疗事故鉴定方可得出结论。法官完全可以依照自身的阅历和生活经验对一些显而易见的医疗过错作出正确的识别和判断。

通过适当扩大法官司法认知的范围，免除当事人对一些医学常识的举证责任，不仅有利于提高审判效率，降低诉讼成本，还能及时有效的维护当事人的权益，体现现代法学公平正义的价值理念。