版病历管理不规范导致百万赔偿

【案例要旨】

        医方封存病历时遗漏封存医嘱单、护理记录单等病历资料，法庭质证时又未仔细核对，故未能及时提交未封存病历，致医疗损害鉴定不能，被认定为"隐匿"病历，依据《侵权责任法》第五十八条（《民法典》第一千二百二十二条）被推定过错；同时医方部分病历资料有相互矛盾之处，也被认定为诊疗行为不规范，违反《侵权责任法》第六十一条（《民法典》第一千二百二十五条）规定，同样推定过错，并承担50%赔偿责任共计百万余元。

       【案情概要】

        患者F某（男，58岁）因上腹隐痛1月于2016年5月18日入A医院进一步诊治。5月21日行胃镜检查提示：食管距门齿31-34cm食管壁，可见粘膜不规则隆起凸入管腔。病变占食管周径1/3。胃角胃壁巨大不规则隆起溃疡灶，胃窦腔变形狭窄。5月26日活检病理提示：（胃窦）癌；（食道）鳞状细胞癌。A医院于2016年6月1日给患者行"胸腔镜下食管癌根治术(颈胸腹)+结肠代食道吻合术+胃癌根治术（全胃切除）。"术后6月10日即发现患者食道吻合口瘘伴食管腔狭窄，一直在A医院对症处理。 2017年3月2日患者转入某省级医院并于2017年3月9日行"全食道、全胃切除术后食道结肠吻合口狭窄水囊扩张术"，术后进食较前好转。2017年3月13日PET/CT影像诊断考虑胰头前上方区域紧邻胰腺处肿瘤复发，考虑无手术指征3月14日出院再次转回A医院处，行姑息性放化疗治疗。病情逐渐加重并出现肝脏多发转移合并胆管梗阻，2018年3月15日行"胆道支架植入术+PTCD引流术"， 4月3日行"胸骨后结肠段造瘘术"。但其后患者腹腔内肿瘤逐渐增大，7月21日行腹腔穿刺置管术，穿刺后患者自觉腹胀时予以适当引流腹腔积液。8月9日开始患者开始出现大便次数增多，伴血便，8月11日开始出现神志不清，当日11：46宣布临床死亡。死亡记录记载死亡原因：恶性肿瘤晚期伴恶病质，食管癌、胃癌伴胰腺、肝脏多发转移，消化道出血，食管吻合口狭窄。患者死亡后未行尸检。

       法院于2020年5月7日开庭审理后于2020年7月10日作出一审判决。摘选如下：本院认为……，因电子病历（注：未封存病历）是否真实客观、是否篡改或伪造，最直观有效的方法即通过技术手段还原病历的创建及修改过程，对此原告应承担举证责任，但在本案审理过程中，经本院释明，原告未对被告提交的全部电子病历的真实性提出相关的鉴定申请，故原告对本案鉴定不能应承担相应责任，同时，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条、第五十八条之规定，被告作为专业医疗机构，在对患者实施诊疗过程中存在不规范的情况：（一）在原告提出封存病历时，被告未能提供客观真实的完整住院病历进行封存，也是致使本案鉴定不能的原因之一；（二）被告提供给原告的患者住院号为0847313护理单记录记载的有关患者疼痛分数/跌倒总分、压疮总分/ADL总分、基础护理和出量（色、性状）与被告向本院提交0847313护理单记录的记载内容不相符；（三）被告提交的住院费用汇总清单与医嘱单、麻醉记录记载的用药记录不符；（四）2018年1月30日患者的腹部CT检查后存在两份内容不一致的报告单，虽被告主张系经过讨论后修订所致，但亦无证据证实其向患方进行了明确告知。

       综上，被告在对患者诊疗行为存在违反《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条、第五十八条规定的情形，可以推定被告对患者的诊疗存在过错，考虑到被告为专业医疗机构，也是病历资料的制作方和保管方，对病历资料的组成更为清楚，结合患者自身的疾病情况，本院酌情认定被告对患者死亡造成的损失承担50%的责任。被告认为在封存患者的住院病历时，病案室工作人员一时疏忽只是将归档的全部纸质病历资料予以封存，忘记将电子归档病例（医嘱单、化验单、护理记录等）打印出来一并封存，故不存在隐匿病历的主张，缺乏相应的事实证据，根据患者的住院时间和封存时间，该主张也不具有合理性，故本院不予采纳；被告主张由于医院系统读取数据的问题，导致打印的护理记录部分项目内容不一致，未能举证予以证实，本院不予采信。判决被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、交通费等各项损失合计人民币1075948.45元。

       双方上诉 重审判决后，原被告双方均提出上诉，其中被告上诉理由与其对原一审判决不服上诉理由基本一致。原告上诉理由要点如下： （1）举证责任分配错误，即对未封存病历的真实性的举证性责任不应该分配给原告； （2）未封存病历不合法，被告原一审后提交的未封存病历来源也不合法，不是合格的证据； （3）本案鉴定不能的不利后果应由医院承担； （4）已经依法推定过错，医院也没有提供反证，依法不应仅承担50%赔偿责任。

         二审判决：根据本案已查明的事实，医院在对患者实施诊疗过程中，存在未能提供客观真实的完整住院病历进行封存、向患者家属提供的住院号为0847313的护理单记载与诉讼中向法院提交的内容不相符、住院费用汇总清单与医嘱单、麻醉记录记载的用药记录不符、2018年1月30日患者腹部CT检查后存在两份内容不一致的报告单等情形。一审法院据此认为医院的上述行为违反《侵权责任法》第五十八条、第六十一条规定，并推定医院对患者的诊疗存在过错，认定事实及适用法律并无不当。医院虽主张其不存在隐匿、伪造或篡改病历行为，但未能对此作出合理解释，应承担相应不利后果，现其仅以病案室工作人员一时疏忽忘记将电子归档病历一并打印封存、医院系统读取数据问题致打印格式出错等理由否认，依据不足，本院不予采信。然而，推定医疗机构有过错，并不代表其必须承担全部赔偿责任。

          本案中，医院已向法院提交了电子归档部分的病历。基于电子病历的特殊属性，可以通过技术手段还原病历的创建及修改过程，确认该电子病历是否客观真实、是否篡改或伪造，以便进一步查明案情。但原告既不认可电子病历的真实性，也不同意将其作为鉴定材料，经一审法院释明后，明确不同意对电子病历的真实性进行鉴定。一审法院由此认定原告需对本案鉴定不能承担相应责任，并无不当。医院未封存全部病历在先，诉讼过程中未及时补充提交电子病历在后，对本案鉴定不能亦有责任，其有关一审法院程序违法的上诉理由，本院不予采纳。一审法院综合双方当事人在本案中的过错程度、患者自身的疾病情况，酌情认定医院对患者死亡造成的损失承担50%的责任，合理恰当，应予维持。据此，驳回双方上诉，维持原判。