医疗纠纷实务流程

  医院作为诊治疾病、护理病人的医疗机构，担负着社会责任。也许一个医生的误诊或漏诊，将会导致一个生命的离去。所以我国法律、法规及行业规范对医疗领域做出了严格规定。做为法律人，我们要依法维护当事人的合法权益，本文将从患者角度剖析办理医疗纠纷案件的实务流程。

       一、谈判和解的实务技巧： 1.首先带患者身份证，到病历档案室复印、封存客观病历，然后到医务处投诉相应的科室和医务人员，马上要求院方解决，时间越短医务处准备越不充足，我方在谈判中越有优势。此时一定要给医院以压力。在选择院方接待人员时，最好直接找到医务处主任或院长解决，因为其他工作人员没有权限解决，只是拖延时间。如果被医院晾在一边，患者应立刻去区卫生局或上级卫生局进行投诉，要求行政部门介入解决。2.谈判开始时，律师提出常规诊疗中出现的损害后果和医务人员存在的过错（有病历资料和收费票据做为证据支撑）。此处对照《侵权责任法》54条---64条，《医疗事故处理条例》,《病历资料书写基本规范》。经过几轮交涉，最后律师提出赔偿标准，院方还价，最后确定赔偿款，我方满意则顺利解决。不满意，则通过其它途径解决。

      谈判技巧：1.谈判开始时，可以直接依据患者知情权，查看相关医务人员的执业证。如果院方拿不出来，直接根据《执业医师法》13,14条，追究院方和医务人员的非法行医责任。情节严重，根据《刑法》第336条规定，追究刑事责任。或根据兜底条款《刑法》第335条医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，处三年以下有期徒刑或者拘役。此时院方会感到压力，有利于接下来的谈判。 2．如果患者在场，可以让患者充分说明自己受到的伤害，造成的严重后果，并表示对医院的失望，，把积攒的情绪宣泄出来，但一定要避免医闹。 3.如果主治医务人员与患者当面对质，患者和律师一定要据理力争，让医务人员心存畏惧，因为在医疗纠纷中，一般的医务人员在常规诊疗中基本上都有失误，所以当患方力争时，医务人员因理亏而词穷，此时我方可取得要求高赔偿数额的主动权。 4.医务处负责谈判，一般是两伙人，一个唱白脸一个唱黑脸，而且大多数情况，白脸的才是医务处有权限的人员，据理力争白脸，不要被黑脸扰乱思路。

      二、行政途径解决。（调解） 1、行政调解：主管机构—医疗纠纷人民调解委员会(第三方人民调解组织)。 医调委做为第三方人民调解组织。协调医患双方的纠纷，最后确定方案，如果双方同意调解，则顺利解决，否则用其它方式解决。调解有一定的作用，但实务中调解作用还有待增强。 2、行政投诉：到医疗机构所在区、市的卫生局投诉医疗结构的违法或违规医疗行为，要求卫生局尽快解决纠纷。如果卫生局不积极解决此纠纷，还可以到省一级卫生厅投诉，并要求解决此次纠纷。

      三、民事诉讼。 主管机构：院方所在地法院管辖。

     （一）诉前准备： 1、咨询接待：医疗纠纷案件与其他案件相比较而言，专业性比较强，风险比较高，这些问题要在咨询接待时充分的与当事人沟通，并要求其带全相关医疗文书。在审查文书后，律师做出初步判断，是否接手案件调查（以是否具有因果关系为基础，是否有过错为辅佐）。 接待后期：等当事人离开后，应立刻查阅相关医学专业知识，请教专科医生和专家，初步判断胜诉可能。如有60%把握，可建议当事人先做因果关系鉴定，再到法院立案。 2、保全证据：包括复印封存病历以及保全实物证据，根据相关法律规定，患者有权复印、封存病历资料。封存病历时注意封存袋一头一尾都要贴上封条，并要求医疗机构出具封存证明；另外，对于疑似输液、输血或药物等实物引起不良反应的情况，应及时封存。 查询病历时限：（1）门诊病历，15年。（2）住院病历，30年。 3、尸检：尸体解剖的目的主要是查明死因，尸检过程可以申请法医参加；死者家属可以委派代表观察尸检过程。但要注意，应当在患者死亡后48小时内进行尸检;具备尸体冻存条件的,可以延长至7日。 4、分析案情：主要从医院及医务人员资质、病历的真实性、患者损害后果产生原因、医疗行为是否符合诊疗规范、药品及医疗器械的合法性问题等方面着手。 5. 医疗纠纷诉讼是否一定要经过医疗事故鉴定,才能立案? 我国法律没有规定，医疗纠纷诉讼要先经过医疗事故鉴定才能立案，医疗事故鉴定并非医疗纠纷诉讼的前置程序。一般来说，患者只要有证据证明自己或已死亡的亲属接受过医疗机构的诊断、治疗，并因此受到损害，就可以直接到人民法院立案，人民法院应当受理。 6.行政调解是不是医疗纠纷诉讼的前置程序？ 不是。因为行政调解只是患者救济自身权利的一种，可以自由选择。行政调解与民事诉讼是并列关系，而非程序上的前置。

     （二）医疗案件的诉讼过程 鉴定：

     （1）鉴定时间 <1>医疗事故鉴定时间：一般情况下医疗事故技术鉴定的时效。《医疗事故处理条例》第三十七条第二款规定："当事人自知道或者应当知道其身体健康受到损害之日起1年内，可以向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请。"据此，医疗事故鉴定的时效为一年，自知道或者应当知道损害结果发生后一年。如果患者死亡的，在死亡后一年内应当提出鉴定申请;如损害后果在多年后发现，自发现后起算一年，但超过20年的法院将不予保护，鉴定亦没有实质意义。（根据《民通意见》第一百六十八条之规定："伤势在当时未曾发现，后经检查确诊并能证明是由侵害引起的，从伤势确诊之日起算。 《医疗事故处理条例》第十八条规定："患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检;具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行。承担尸检任务的机构和病理解剖专业技术人员有进行尸检的义务。医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。" 《医疗事故处理条例》第二十二条当事人对首次医疗事故技术鉴定结论不服的，可以自收到首次鉴定结论之日起15日内向医疗机构所在地卫生行政部门提出再次鉴定的申请。 <2>司法鉴定的提起时间：司法鉴定，当事人自知道或者应当知道其身体健康受到损害之日起1年内。 患者死亡的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检。

       (2)鉴定类型： 医疗事故技术鉴定：根据《医疗事故处理条例》的规定设立的鉴定。 医疗过错及因果关系鉴定（以下简称医疗过错鉴定或司法鉴定）：医疗过错鉴定在目前的司法实践中，得到很多赞誉，理由是：该鉴定机构不属于卫生行政系统主管，而是属于司法行政系统主管；医疗过错鉴定只能鉴定医疗行为是否存在过错，以及与损害后果之间是否存在因果关系，而不鉴定是否构成医疗事故；医疗过错鉴定文书分析意见比较详细，说理比较充分。 伤残鉴定：这个鉴定一般是患方提出，鉴定机构仅对患者的损害后果的定残等级情况进行鉴定，而不去分析因果关系，鉴定的范围值得重视（与医疗争议有关）。 "三期"鉴定：即营养、护理、休息期限的鉴定。 文书鉴定：一般是针对医疗文书是否存在被篡改情况而进行的鉴定，这个鉴定需要提出鉴定的一方有比较多的鉴定知识，鉴定种类有文字形成时间、打印形成时间、笔迹鉴定等等。 拆封鉴定：这个鉴定的目的是判断病历资料被封存以后是否被拆封过。 药物质量检测：这主要是针对疑为假药、劣药导致损害后果的鉴定。 医疗器械质量检测：这针对的是医疗器械的品质进行检测。 尸检：对死者进行尸体解剖，主要目的是鉴定死亡原因。 医疗事故鉴定和司法鉴定的关系：医疗事故鉴定并非医疗纠纷赔偿案件中的唯一鉴定意见，也并非鉴定中的前置程序。在实务中，患方也可以直接通过司法鉴定，得到有利证据，进行举证，证明院方的医疗行为确实存在过错。

      （3)鉴定顺位问题： <1>．在院方提出做医疗事故鉴定的想法后，法院一般会引导医患双方进行医疗事故鉴定。 <2>. 在实务中，法院会根据起诉状中的诉求立案，如果诉求是医疗过错损害赔偿，就可以不做医疗事故鉴定，而是双方委托司法鉴定部门进行过错、因果、评残等鉴定。患方主张医疗过错损害赔偿，而不是医疗事故损害赔偿，因此患方有权拒绝医院提出的医疗事故鉴定。其理由：（1）诉求是医疗损害过错赔偿，而不是医疗事故损害赔偿。（2）主张患者的伤势只因医院过错造成，并未涉及医疗事故问题。 <3>.关于医疗事故鉴定和司法鉴定的顺序问题：《通知》只是要求人民法院参照《条例》解决当事人的医疗事故争议，而不是对当事人民事诉讼权利的限制，当事人有权选择行政途径或民事诉讼途径解决医疗赔偿纠纷，维护自己的合法权益。 鉴定顺位问题的法理解释：医疗赔偿纠纷属于医疗这一特殊领域的人身损害民事纠纷，人民法院审理民事赔偿纠纷，本无义务去查明是否构成医疗事故。原告以人身损害赔偿纠纷的案由起诉到人民法院，是要求医疗机构承担医疗过错的民事赔偿责任，而不是医疗事故的赔偿责任，是在经过权衡以后，对自己权利的一种处分，是对医疗事故行政责任权利的一种取舍，也是对经济赔偿数额的一种选择。原告以医疗过错赔偿纠纷起诉，不是以医疗事故纠纷起诉，这种情况，可能会丧失医疗机构承担医疗事故行政责任的权利。但患方作为医疗事故行为的直接受害人，当然有选择权，要求行政部门追究医疗事故中医院的行政责任或只承担过错赔偿责任。患方作为这一权利的享有者，显然有自由处分的权利。 现行条件下理解《通知》的该条规定，类似于刑事自诉案件中，受害人构成轻伤，是仅主张民事赔偿，可能获得较高的精神损害抚慰金，还是通过刑事自诉，附带民事诉讼，当事人可以选择对自己有利的诉讼方式。在医疗损害赔偿纠纷案件中，原告经慎重考虑后，决定选择何种诉讼方式，是对自己诉讼权利的行使，法院无权干涉。

        (4)医疗事故技术鉴定的注意问题 <1>书写陈述书、争议要点： 根据目前的医疗事故技术鉴定制度设计，医学会接到鉴定委托以后，会要求医患双方提供案件的争议要点和陈述书，在开鉴定听证会之前发给鉴定专家。所以，具体明确的争议要点和证据支撑是帮助当事人获得满意鉴定结论的第一步，亦为医疗纠纷的核心。此处既要考虑医学知识，又要考虑法学知识。 <2>抽签 很多人都不重视这个程序，或者只在乎有没有法医参加。实际上，抽签是鉴定中很重要的环节，在很大程度上会影响鉴定的结论。 抽签首先要注意的是，抽什么学科的专家来进行鉴定？一般情况下，在法律规定的框架内，医学会给予一个建议，比如一个阑尾炎的手术做坏了，医学会就安排普外科的医生进行鉴定。 但是，很多案件事实上涉及多个学科，比如，诊断为甲状腺腺瘤的患者，进行了甲状腺大部切除术，术后，发现声音嘶哑，病理报告为甲状腺肿大伴结节形成。这个案件如果进行鉴定，医学会可能会安排普外科医生进行鉴定。这就存在一个问题，声音嘶哑是损伤了喉返神经，普外科医生进行鉴定没有问题，可是，甲状腺肿大是否首选手术治疗？就最好有内分泌科医生参与鉴定。 还有，即使普外科医生进行阑尾炎这样的常见手术，也要考虑是否应当有其他学科参加，比如一个阑尾炎术后肾衰竭的患者，这个案例抽签就不仅有普外科专家，还要有肾内科。 由于专科不一样，鉴定专家的视角、认识水平会不一样，如果没有选到合适的专家，鉴定结论可能会有很大不同. 上述这个问题，医学会也会注意听取当事人的意见，如果在抽签时，当事人对专家类别提出异议，医学会则会中止抽签，对当事人的意见提交医学会工作例会讨论后再行安排。 在选取了专科之后，接下来就是定什么学科为主要学科，这个问题的重要性就不言而喻了，争议焦点所涉及的专科鉴定人员越多，对问题的讨论也会越彻底，还可以防止"一言堂"。 在确定学科种类及各个学科人数之后，就是回避的问题，在此不做赘述，但这也是一个值得重视的问题。 <3>鉴定与起诉的时间关系 在目前的医疗案件中，存在两个误区：第一个误区是患方认为先鉴定再说，鉴定构成医疗事故（或有过错）再起诉；第二个误区认为鉴定是专家的事，只要自己到场说明情况就可以了。实际上，医疗案件的核心就在鉴定，决定着诉讼是否成功；如果胜诉，决定着胜诉是否彻底。所以，不重视鉴定，后果是非常严重的。 <4>专家辅助人 我认为聘请专家辅助人参加鉴定会对于解决医疗纠纷、维护当事人合法权益是大有用处的。在鉴定听证会上，要注意鉴定专家不是法律专业人士，所以，鉴定会的发言与法庭辩论有很大区别，如果将参加鉴定会形象的比喻为一场战争，则可以分为上中下三策：下策为陈述事实经过，让专家判定有无医疗过错；中策为有针对性的提出问题，请鉴定专家回答；上策则为分析问题，说服鉴定专家接受并形成鉴定文书；需要提醒的是，鉴定专家是中立的，中立包含被动的意思，正因为这个原因，就不要奢望鉴定专家变成你的代理人，厚厚的病历资料，在一两个小时内完整的看完是不现实的，当事人要更加积极、主动的参与鉴定。 <5>鉴定费的承担 请注意《医疗事故处理条例》第三十四条的规定，医疗事故技术鉴定，可以收取鉴定费用。经鉴定，属于医疗事故的，鉴定费用由医疗机构支付；不属于医疗事故的，鉴定费用由提出医疗事故处理申请的一方支付。

        四、医疗纠纷案件的诉讼技巧

      （1）案由的选择 前面我们讲到，今天主要讲医疗损害赔偿纠纷案件，也就是说，除了医疗损害赔偿纠纷，还有其他的案由，涉及医疗纠纷案件的案由还有医疗服务合同纠纷、产品质量损害赔偿纠纷等。

      （2）诉讼时效 医疗纠纷的诉讼时效分为绝对时效和普通时效。 最长诉讼时效20年。从权利被侵害之日起超过二十年的，人民法院不予保护。 医疗纠纷赔偿请求权的时效与其他请求权的时效相比有其特性。中华人民共和国民法通则第一百三十七条规定：诉讼时效期间从知道或者应当知道权利被侵害时起计算。笔者认为"知道"或"应当知道"应当包含两个方面的内容：其一，权利人知道权利被侵害的事实;其权利人知道权利被谁侵害。 司法实践的判定标准:通常是以有证据表明权利人知道自己的权利被侵害的日期，或者根据一般规律推定权利人知道自己的权利被侵害的日期。比如，单纯胆囊切除术后数天，因出现发烧、腹痛、进行性黄疸等症状，经权利人签署二次手术同意书而行胆肠吻合手术。此时的"二次手术同意书"就是证明权利人知道自己的权利被侵害的证据。再如，一般情况下单纯性阑尾炎手术后一周即可拆线出院，但某患者却非正常住院长达一月以上。若该患者或家属是完全行为能力人，则根据一般规律可推定该患者或家属知道或应当知道自己的权利被侵害（即存在医疗过错情况）。在此情形下，诉讼时效的起算时间就是从证据形成的时间或侵害事实发生的时间。 对于既无证据证明，又不能按一般规律推定权利人知道自己权利被侵害的，则诉讼时效从发现侵害事实的实际时间起算。如10年前曾有剖腹产手术病史，10年后因行阑尾炎切除术意外发现腹腔内遗留有陈旧性纱布，则该例纠纷的诉讼时效则应从10年后意外发现的时间起算，此前既无证据、也无法按一般规律推定权利人"知道或者应当知道"发生了损害事实。 此类案件的诉讼时效起算时间一般有四种方式:即侵权损害发生之时、能证明知道侵权损害发生的相关证据形成之时、侵权损害事实被实际发现之时、医疗事故被法定机构认定之时。 关于诉讼时效中断：患者向主管医疗机构的行政部门或医疗调解委员会主张权利，也是在主张权利，诉讼时效也应中断。但在实务中，最好可以拿到这两个部门的处理意见书等书面证据，证明患者在这期间一直在主张权利。

     （3）特殊的证据规则 大家都知道，医疗侵权案件适用"举证倒置"，我建议律师朋友能够对"举证倒置"做更多的了解，事实上，并不是所有的举证责任都是由医院承担，医院只承担因果关系的举证责任。

     （4）证据的提交和质证 在证据交换阶段，律师应当注意查明医师资质，病历的完整、真实及合法性问题。 医疗纠纷案件中，对鉴定结论的质证应当作为重点，主要针对鉴定书涉及的责任程度、伤残等级以及医疗依赖等问题。 在对鉴定结论进行质证时，专家辅助人可以对医疗鉴定进行更为专业的质证，这将为提高庭审质量提供专业帮助。法官之所以过分依赖鉴定结论的重要原因是如果自行否认鉴定结论，将承担巨大的专业风险，很容易被指责为"外行审判内行"、不尊重自然科学。在没有专家辅助人的情况下，即使鉴定专家出庭，鉴定结论也得不到有效的质证，很难达到理想的庭审效果。如果引入专家辅助人制度，作为具备医学专业知识的专家辅助人，可以认真研究鉴定过程及鉴定结论，在法官的主持下，可以通过向鉴定专家提问的方式，还原鉴定形成的过程以及得出鉴定结论所依据的事实和材料，以增强鉴定的透明度，使法官及双方当事人对送鉴材料是否适当、鉴定程序是否合法、鉴定所依据的事实及理论是否可靠等一目了然。 其它几类重要证据，在案件审理过程中将起到举足轻重的作用。如：证人、诊疗过程的录音、录像资料，都可能直接证明案件的重要事实，决定判决结果的走向。

    （5）法庭辩论：在事实调查结束以后进行法庭辩论，医疗纠纷案件专业性强、社会影响面大，代理律师应当充分的意识到这一点，要注意把握庭审气氛，将当事人引导到一个比较理性的层面发表辩论意见，这样才能维护当事人最大的合法权益。 医疗环境的改善，需要医院的认真负责、患者的支持理解和法律人的法律监督，这样才会使国民拥有一个良好的医疗氛围。犹如希波克拉底誓言所说："我愿尽余之能力与判断力所及，遵守为病家谋利益之信条，并检柬一切堕落和害人行为。我愿以此纯洁与神圣之精神，终身执行我职务。"相信在法律人的监督和帮助下，每一位医务工作者都会以仁心仁术对待患者，让病魔远离，使健康归位。