延误十二指肠破裂诊治导致患者死亡，医院被判担同责

【简要案情】

        死者刘某，女，51岁，系泰州市某公司工人。2017年2月21日，刘某在上班时被重物砸到，感觉胸腹部疼痛，在9点30分左右被公司送至某人民医院看急诊，诊断为胸腹部软组织伤，心包积液，肝周积液，右胸第10后肋骨折，L1、2右侧横突骨折，当天11点左右住院。2月22日9时多，医方在行CT检查后，考虑消化道穿孔可能，遂于10点多急诊行剖腹探查术，术中除查见"十二指肠幽门管处大部断裂"外，肝左叶表面仅有一长约5cm的裂伤，无明显渗血、渗胆汁，未见肝内明显胆管、血管破裂，其余肠管、肝脾、膀胱、膈肌等均未见明显损伤，予以相应手术治疗。术后患者转ICU继续进行抢救性治疗，但患者病情不断加重，2月25日21点56分因继发多脏器功能衰竭死亡。 患者死亡后，家属对医疗过程产生了异议，遂向某区人民法院提起医疗损害赔偿诉讼。

       【争议焦点】

         患方认为：医方某人民医院医疗行为存在明显过错，严重延误了对患者十二指肠损伤的及时诊治，与患者入院后病情不断加重直至死亡之间存在直接因果关系，应承担全部责任。 医方观点：患者被重物砸伤，多发骨折、心肺挫伤、肝胃肠等多脏器挫裂伤，继发腹膜炎，致休克、多脏器功能衰竭，最终不治死亡。医院诊疗活动中未违反诊疗规范、护理常规，虽竭尽全力手术及抢救，仍未能挽回患者生命，表示遗憾。

        【鉴定意见】

         一、市医学会鉴定意见 2017年7月20日，受某市海陵区人民法院委托，市医学会组织召开了本案医疗损害鉴定会，并出具了如下鉴定意见：某市第四人民医院在对患者的诊疗过程中存在医疗过错行为，与患者死亡之间有一定的因果关系，原因力的大小为轻微因素。鉴定书分析说明如下： （一）某市第四人民医院在对患者的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：2月22日凌晨2:00开始患者出现心率快，7:30出现腹部稍膨隆，有压痛，值班医师仅予以观察对症处理，未及时行相关检查及会诊，延迟了诊断，且诊疗中使用止痛剂不规范，一定程度上加重了患者的病情。 （二）该患者为严重的暴力损伤造成的胸、心、腹等多脏器损伤，死亡率高。 （三）根据现有资料分析，患者死亡主要与严重暴力性损伤造成的胸、心、腹等多脏器损伤及右胸第10后肋骨折，L1、2右侧横突骨折，继发多脏器功能损伤有关，也与某市第四人民医院的医疗过错行为有一定的因果关系。 二、省医学会鉴定意见 市级鉴定意见作出后，原告不服，向法院申请重新鉴定并得到准许。 2018年1月17日，受某市海陵区人民法院委托，某省医学会组织召开了本案医疗损害鉴定会，并出具了如下鉴定意见：医方的医疗行为存在过错，与患者死亡之间有一定的因果关系，其原因力为同等因素。鉴定书分析说明如下： （一）医方诊疗行为存在的过错：1、对患者病情的严重性认识不足，疏于对病情（尤其是腹部伤请）的观察。病程记录和护理记录均未记载腹部检查情况，亦未请普外科会诊。2、贻误了手术时间。且因患者疼痛严重，在未检查腹部情况的前提下，使用了两次强效镇痛剂布桂嗪肌肉注射和地佐辛静脉泵入，违反诊疗原则，可能掩盖病情，导致难以发现延迟出现的症状、体征等。 （二）因果关系及原因力大小分析。1、根据现有资料分析，临床考虑患者死亡原因系胸部和腹部多发复合伤，其中主要原因是空腔脏器破裂造成弥漫性腹膜炎、中毒性休克以及多脏器功能衰竭。2、患者系严重复合型外伤，本身病情严重，加之十二指肠系深部脏器，入院时表现病情不典型，易导致误诊，故患者死亡与其自身伤情有关。3、患者可能并发有心脏的外伤，这也是患者几次心跳骤停的重要诱发因素。4、医方对患者的伤情严重性认识不够，疏于对患者病情的观察，客观上延误了患者的手术时机，与患者死亡之间存在一定的因果关系，综合分析，医方承担同等责任。

       【审判结果】

        2018年2月6日，在法院主持下，原被告双方达成了如下调解协议：医方一次性赔偿死者家属医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金以及精神损害抚慰金等共计51万元。

        医方某市第四人民医院医疗行为存在明显过错，严重延误了对患者十二指肠损伤的及时诊治，与患者入院后病情不断加重直至死亡之间存在直接因果关系，应承担主要责任。具体理由如下： 一、患者伤后即送急诊，入院时除呼吸频率稍快之外，其余生命体征均正常，无休克征象，且为闭合性损伤，并无早期严重危及生命的损伤。 患者伤后半小时后即送到医方急诊，无就诊的延迟；入院时除呼吸频率稍快之外，其余生命体征均正常，并无休克征象，口唇无紫绀；神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无任何颅脑损伤的迹象；虽有胸部损伤，但除稍有胸闷气急、胸壁疼痛及少量心包积液外，无呼吸困难，无咳嗽咳血，其余心肺体检均无异常，证实无气胸、血胸、创伤性窒息、肺损伤以及明显的心脏损伤；腹部损伤除暂有肝周及胆囊窝少量积液、上腹部有压痛外，无反跳痛及肌卫，无移动性浊音，肠鸣音正常，因此并未出现严重的腹腔内出血和腹膜炎，即并未在伤后立即出现腹部实质性脏器及大血管的明显损伤；仅有两处轻度骨折，无骨盆骨折；虽胸部及腹部均有损伤，但并无创伤性膈破裂或膈疝等膈肌损伤，因此并不属于严重的胸腹联合性损伤；是闭合伤而非开放性损伤，发生感染的几率较小。 综上所述，患者入院时的伤情，从创伤分类的角度只能属于中等伤，绝非重伤，如果处置及时得当，绝无死亡或治愈后有严重残疾之可能。泰州市医学会认定"该患者为严重的暴力损伤造成的胸、心、腹等多脏器损伤，死亡率高"，明显缺乏依据。 二、医方存在下列明显过错，与患者病情加重、即便实施了手术治疗也最终死亡的一系列后果之间存在直接因果关系；市医学会鉴定避重就轻，对医方在2月22日凌晨2点之前的重要过错避而不谈，显属不当。 （一）明显疏于对患者的病情观察。 患者2017年2月21日上午入院时，虽然生命体征尚属平稳，但伤情，尤其是腹部伤情尚未明确，应当予以密切观察。诊疗规范要求观察的内容一般应包括：1、每15-30分钟测定一次血压、脉搏和呼吸；2、每30分钟检查一次腹部体征，注意腹膜刺激征程度和范围的改变；3、每30-60分钟测定一次红细胞数、血红蛋白和血细胞比容，了解是否有所下降，并复查白细胞数是否上升等（第八版《外科学》教材第335页）。 但根据护理记录，医方在入院第一天中，基本是两个小时左右测定一次血压、脉搏和呼吸等生命体征指标，第二天观察频次尚可；剖腹探查前，没有检查腹部体征，注意腹膜刺激征程度和范围改变的记录；剖腹探查前，只有两次血常规检查，未查血细胞比容。 （二）未及时进行诊断性腹腔穿刺。 患者入院后B超检查提示"胆囊窝少量积液"，上腹部CT检查显示"肝脏前缘似见液性低密度影"，体检"上腹部有压痛"。这些都明确提示：患者腹部创伤不仅限于腹壁软组织伤，而且极可能存在腹腔内脏器损伤，但脏器损伤的性质、部位以及程度等，均不能明确。因此，应当及时进行诊断性腹腔穿刺。 诊断性腹腔穿刺术的适应症为腹部创伤、急性腹膜炎、急性胰腺炎、腹水以及不明原因的急性腹痛伴有休克、急性贫血、腹膜刺激征和腹腔积液者；禁忌症为：既往有腹部手术史、腹腔内有广泛粘连者；明显腹胀，肠管高度胀气者（《临床诊疗指南·创伤学分册》，人民卫生出版社2007年1月第1版第511-512页）。患者入院当日即明确存在诊断性腹腔穿刺术的适应症，而无禁忌症。根据护理记录（无医嘱），医方是在2月22日9时15分左右才实施腹腔穿刺，存在明确的延迟，延误了对十二指肠伤情的及早诊治。 （三）在明确具备剖腹探查指征时，未能及时实施。 闭合性损伤诊断中需要认真判断是否有内脏损伤，如不能及时确诊，可能贻误手术时机而导致严重后果。腹部损伤不论是开放伤或闭合伤，应在已经排除身体其他部位的合并伤后，首先确定有无内脏损伤，再分析脏器损伤的性质、部位和严重程度，最根本的是要明确有无剖腹探查指征。手术探查不仅是为了诊断，更重要的是为了抢救和进一步治疗。（第八版《外科学》教材第333页）。 依据规范，如果使用其他方法未能排除腹内脏器损伤或在观察期间出现以下情况时，应考虑有内脏损伤，应及时进行手术剖腹探查：（1）全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快、或体温及白细胞计数上升或红细胞计数进行性下降者；（2）腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者；（3）肠鸣音逐渐减弱、消失或腹部逐渐膨隆；（4）膈下有游离气体，肝浊音界缩小或消失，或者出现移动性浊音；（5）积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者；（6）消化道出血者；（7）腹腔穿刺抽出气体、不凝血、胆汁、胃肠内容物等；（8）直肠指诊有明显触痛（第八版《外科学》教材第335-336页）。 根据护理记录及病程记录等，患者入院后，腹痛持续存在，次日凌晨后不仅出现脉率明显且持续加快，腹部也逐渐膨隆，患者急性腹膜炎的表现愈加明显。因此，患者在2月22日凌晨即明确具备了剖腹探查的指征。此时，患者一般情况尚可，除脉率外，其余生命体征尚正常。而医方是迟至当日9时15份才决定行剖腹探查术，而实际剖腹时间为10时30分，存在明显延迟。 （四）抗休克治疗存在明显不力。 规范要求：伤员被送到医院后，即应对其伤情进行判断、分类，然后采取针对性的措施进行救治，其中一个极为重要的内容即为循环支持，主要是积极补充血容量，积极进行抗休克治疗。尤其是内脏损伤的伤者很容易发生休克，故防治休克是治疗中的重要环节。 治疗休克，重点是恢复灌注和对组织提供更多的氧。医方在患者入院后，虽然予以了吸氧，但血容量补充明显不足，没有使用血管活性药物，同时又未能及时进行剖腹探查，积极治疗原发病。尤其是在次日凌晨后患者出现较为明显的休克表现时，未能及时予以诊断，也未予以规范治疗，导致患者出现了重度感染性休克，继而发生了心跳呼吸骤停。 （五）在腹内脏器损伤性质未明前，违规使用止痛药。 创伤诊断治疗中的一个极为重要的原则就是：选用药物镇静止痛，应在不影响病情观察的情况下实施；因此，在伤情未明，尤其是腹痛患者的腹内脏器损伤的性质、部位和严重程度尚未明确的情况下，禁用止痛剂，以免掩盖伤情。只有诊断已明者，方可给予镇静剂或止痛药。根据临时医嘱单，医方在患者入院当天上午以及晚间11时多，两次为患者肌注75mg布桂嗪（强痛定）镇痛，必将掩盖病情。 （六）部分检查措施存在明显不当。 患者当日入院时，医方即为其进行过胸腹部CT检查，次日上午在患者病情明显加重，脉率显著增快的情况下，又安排患者移动至CT室进行胸腹部CT检查，必将加重患者病情。这也与入院时所下的"绝对卧床"的医嘱相矛盾。 此外，根据作用机理，CT检查对实质性脏器损伤及其范围程度有重要的诊断价值，但对肠管等空腔脏器损伤的价值不大。因此，对患者而言，争分夺秒进行有效诊治的最佳方法，是在具备指征的情况下，尽早实施剖腹探查术，而非反复进行辅助检查。 医方反复多次实施的B超检查，也会对患者不利。 三、市医学会认定"患者死亡主要与严重暴力性损伤造成的胸、心、腹等多脏器损伤及右胸第10后肋骨折，L1、2右侧横突骨折，继发多脏器功能损伤有关"，依据明显不足。 首先，如前所述，患者伤后即送医方急诊，入院时除呼吸频率稍快之外，其余生命体征均正常，无休克征象，且为闭合性损伤，并无早期严重危及生命的损伤。 其次，剖腹探查术后确认：患者仅主要系"十二指肠幽门管处大部断裂"，肝左叶表面仅有一长约5cm的裂伤，无明显渗血、渗胆汁，未见肝内明显胆管、血管破裂，其余肠管、肝脾、膀胱、膈肌等均未见明显损伤（详见手术记录）。虽然医方最终实施了相应的手术治疗，但因手术存在明显延迟，手术时患者已出现了严重的感染性休克，并导致呼吸心跳骤停，术后又继续出现了严重的感染及多脏器衰竭，最终导致患者死亡。 再次，右胸第10后肋骨折，L1、2右侧横突骨折显然与患者死亡无关。 最后，根据十二指肠损伤的诊治规范，伤后早期死亡原因主要是严重合并伤，尤其是腹部大血管损伤，但本案患者并不存在这种情形；后期死亡则多因诊断不及时和处理不当引起十二指肠瘘致感染、出血和衰竭，这恰恰是在本例患者所发生的的事实（第八版《外科学》教材第340页）。 四、省医学会确定被告"承担同等责任"，依据实际并不充分。 （一）根据划分标准，"同等因素，即医疗过错行为和其他因素难分主次"。但本案中，患者的死亡虽然"与其自身伤情有关"（鉴定书第7页倒数第7行），但主要原因"是空腔脏器破裂（注：即本案中的十二指肠破裂）造成弥漫性腹膜炎、中毒性休克、多脏器功能衰竭"（鉴定书第7页倒数第9-10行）。 根据十二指肠损伤的诊治规范，伤后早期死亡原因主要是严重合并伤，尤其是腹部大血管损伤，但本案患者并不存在这种情形；后期死亡则多因诊断不及时和处理不当引起十二指肠瘘致感染、出血和衰竭（第八版《外科学》教材第340页）。这恰恰是在本案患者所发生的事实。 （二）患者伤后即送被告急诊，入院时除呼吸频率稍快之外，其余生命体征均正常，无休克征象，且为闭合性损伤，并无早期严重危及生命的损伤。 （三）省医学会所称的"十二指肠系深部脏器，入院时表现病情不典型，易导致误诊"（鉴定书第7页倒数第7-8行），不能成为减轻被告责任的理由。 十二指肠损伤的诊疗规范明确指出：十二指肠损伤如发生在腹腔内部分，破裂后可有胰液和胆汁流入腹腔而早期引起腹膜炎。术前临床诊断虽不易明确损伤部位，但因症状明显，一般不致耽误手术时机。（第八版《外科学》教材第340页）。根据手术记录，患者系"十二指肠幽门管处近3/4周断裂"，损伤部位恰恰位在腹腔内，而不是位于腹膜后，因此即便术前不能明确诊断，只要被告尽到基本注意义务，不耽误手术时机，尽早进行剖腹探查，探查术中即能够明确诊断，并能够成功实施修补手术，从而完全可以避免患者死亡。患者的手术时机被多次延误，恰恰是被告种种过错所致。