安徽省高级人民法院关于审理医疗纠纷案件若干问题的指导意见

 安徽省高级人民法院关于审理医疗纠纷案件若干问题的指导意见 为妥善处理医患关系，正确审理医疗纠纷案件，平等保护患者、医疗机构和医务人员的合法权益，促进医学科学的进步和医药卫生事业的发展，依据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国侵权责任法》、《中华人民共和国合同法》和《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》等相关法律、行政法规以及司法解释的规定，结合我省实际，制定本意见。

第一章　立案　受理

第一条　本意见所称医疗纠纷，是指医患双方就医疗机构的诊疗行为产生争议而引发的医疗损害责任纠纷和医疗服务合同纠纷，非法行医和其他非诊疗行为导致患者损害的纠纷除外。

第二条　患者一方起诉时，对医疗损害责任之诉或医疗服务合同责任之诉未作出明确选择的，人民法院应当释明并要求其作出明确选择。

第三条　医疗损害责任纠纷案件中，医疗机构以终止医疗服务合同为由提起反诉的，人民法院应告知医疗机构另行起诉，但医疗机构仅要求患者支付拖欠医疗费的除外。

第四条　因国家计划免疫的预防接种异常反应或计划生育手术并发症产生的纠纷，不属于人民法院民事案件受理范围。

第二章　当事人

第五条　因诊疗行为受到损害，依法向人民法院提起诉讼的患者，为医疗纠纷案件的原告。患者死亡的，其近亲属为原告。 患者死亡的，依法应当由患者承担扶养义务的未成年人或者没有劳动能力又没有生活来源的成年近亲属为请求扶养费的原告。

第六条　患者一方起诉的，以患者就诊的医疗机构为被告。下列情形区别不同情况确定被告： （一）医疗机构有执业许可证和法人资格的，该医疗机构为被告； （二）国家机关、企事业单位为服务内部职工设立的门诊部、卫生所（室），虽领有医疗机构执业许可证，但不具备法人资格的，以设立单位为被告； （三）依法设立的不具备法人资格的个体、私营诊所，以医疗机构执业许可证或医生执业资质证上载明的单位或个人为被告； （四）个人以村卫生所（室）的名义行医，与农村集体经济组织签订了承包合同或者农村集体经济组织知悉并未表示反对的，以该农村集体经济组织和个人为共同被告； （五）受政府指令组建的医疗卫生应急专业技术队伍，开展医疗救治、疾病预防控制等公共卫生应急工作的，以该医疗队伍的组建单位为被告； （六）医疗机构实行承包经营的或将内设科室承包给他人的，以医疗机构和实际承包人为共同被告。

第七条　患者在两个以上医疗机构就诊，以就诊的医疗机构为共同被告的，人民法院应予准许。患者仅以部分医疗机构为被告的，人民法院可以依当事人的申请追加其他医疗机构为共同被告，也可以依职权通知其他医疗机构作为第三人参加诉讼。 医疗机构已参保医疗责任保险的，人民法院可以根据当事人申请，将承保的保险公司列为被告。

第八条　因医疗产品缺陷或者输入不合格血液导致患者损害的，患者一方将医疗机构和医疗产品的生产经营企业或血液提供机构作为共同被告起诉的，人民法院应予准许。

第三章　举证责任

第九条　医疗损害责任纠纷案件，患者一方应当提供患者与医疗机构存在医疗关系、发生医疗损害结果以及医疗机构的诊疗行为有过错的证据。医疗机构主张其诊疗行为与损害结果之间不存在因果关系或存在法定免责事由的，应承担相应的举证责任。 医疗产品责任纠纷案件，由患者对医疗产品缺陷、损害结果及其因果关系承担举证责任。医疗机构主张其具有法定免责事由的，应承担相应的举证责任。

第十条　患者根据医疗服务合同请求医疗机构承担违约赔偿责任的，应举证证明下列事实： （一）双方存在医疗服务合同关系； （二）医疗机构违反医疗服务合同的约定； （三）患者的损害与医疗机构的违约行为之间存在因果关系。 医疗机构应就其提出的抗辩事由或事实承担举证责任。

第十一条　当事人应当向人民法院提供由其保存的涉案病历资料。 当事人对对方保存的涉案病历资料的真实性、完整性有异议的，应当明确提出异议的具体内容和理由。人民法院审查认为异议成立的，由该病历资料的保存方承担举证责任。 患者一方在诉讼中对医务人员的执业资格有异议，医疗机构应提供该医务人员的执业资质证书。 第十二条　医患双方应按照《国家卫生和计划生育委员会、国家中医药管理局〈医疗机构病历管理规定〉》（国卫医发〔2013〕31号）及时封存病历资料等。有证据证明，一方当事人无正当理由拒不同意、不配合共同封存或启封病历等证据材料的，由其承担相应的不利后果。

第十三条　医疗机构应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等必要情况，以书面方式告知患者、患者的近亲属或患者明确授权的人。因抢救生命垂危的患者等紧急情况，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，也可采用口头告知方式。 医疗机构对下列告知义务的履行情况承担举证责任，未能举证证明的，应当认定其违反告知义务： （一）对患者实施手术的； （二）对患者施行特殊检查或特殊治疗的； （三）存在多种治疗方案且有较大风险的； （四）有转诊必要的； （五）对患者施行其他可能产生严重不良后果的诊疗活动的。 但医疗机构能够举证证明，确因抢救生命垂危的患者等紧急情况且无法履行上述告知义务的除外。

第十四条　患者一方提供证据证明医疗机构存在《侵权责任法》第五十八条第（一）、（三）项情形的，即应推定医疗机构有过错。 医疗机构无正当理由拒不提供由其保管的与诊疗行为有关的病历资料，应视为《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第（二）项规定的情形。

第十五条　医疗机构在诊疗活动中应尽到与当时的医疗技术水平相应的注意义务，未尽到该注意义务造成患者损害的，应认定医疗机构有过错。 人民法院认定医疗机构有无违反注意义务，应依据法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范所规定的注意义务进行审查，并适当考虑医疗机构的资质和技术水平。

第十六条　患者就医后死亡，医患双方对死因有异议的，医疗机构应书面告知患者一方进行尸检。如因患者一方的原因未行尸检，导致无法认定诊疗行为有无过错或过错诊疗行为与损害结果之间是否存在因果关系的，患者一方应承担不利后果。如因医疗机构未书面告知而导致未行尸检的，由医疗机构承担不利后果。 患者一方未在尸检书面通知上签字，但医疗机构有证据证明已将书面尸检通知向患者一方出示，并作了充分说明的，可以认定医疗机构已履行了尸检书面告知义务。

第四章　医疗鉴定

第十七条　涉及医疗专业性问题，人民法院可以根据当事人的申请或依职权，决定委托市级以上医学会或具有相应资质的司法鉴定机构进行医疗损害鉴定。当事人应当配合鉴定，无正当理由拒不配合的，应承担相应的不利后果。 人民法院委托鉴定机构参照《安徽省高级人民法院〈委托鉴定工作实施细则〉》（皖高法〔2014〕332号）执行。

第十八条　进行医疗损害鉴定，人民法院应当组织双方当事人对病历资料和其他鉴定材料进行质证，未经质证的材料不能作为鉴定依据。 经质证，当事人对医疗损害鉴定所需的病历等证据材料的真实性、完整性仍有异议，人民法院审查认为异议成立的，应当就其真实性、完整性委托相关司法鉴定。

第十九条　人民法院对病历资料存在不符合国家卫生管理部门发布的相关病历书写规范的修改、遗漏等瑕疵时，应通过咨询专家、委托鉴定等方式来认定瑕疵病历对医疗损害鉴定是否存在实质性影响，如不存在实质性影响的，应继续组织鉴定；如存在实质性影响的，则应终止鉴定，由造成病历资料瑕疵的责任方承担不利后果。 医疗机构对其制作的病历资料内容存在的明显矛盾或错误不能作出合理解释的，应承担相应的不利后果。 当事人遗失、抢夺病历，或以其他不正当手段改变病历资料的内容，导致人民法院对诊疗行为有无过错或过错诊疗行为与患者损害结果之间的因果关系无法认定的，负有责任的一方或双方应承担相应的不利后果。

第二十条　人民法院委托医疗损害鉴定，应当要求鉴定机构对涉案诊疗行为有无过错、诊疗过错行为与损害后果之间是否存在因果关系以及诊疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小，作出明确的鉴定意见；患者构成伤残的，应同时要求鉴定机构作出伤残等级鉴定，并明确伤残程度司法鉴定的适用标准。

第二十一条　依当事人一方申请委托鉴定的，鉴定费一般由该申请人预交；人民法院依职权决定委托鉴定的，鉴定费由双方当事人预交。

第二十二条　鉴定过程中，鉴定机构认为需要向双方当事人和其他相关单位或个人调查取证的，应当告知人民法院，由人民法院组织进行。人民法院需要鉴定机构派员协助调查取证的，鉴定机构应当指派专家或相关人员协助。

第二十三条　人民法院可视情要求医疗损害鉴定机构举行听证会。审判人员可以视情列席听证会，可以就有关问题向鉴定专家询问。

第二十四条　除医患双方对鉴定意见无异议外，鉴定人应当出庭接受当事人或人民法院的质询。鉴定人确因特殊原因无法出庭的，经人民法院准许，可以就质询的相关问题作出书面答复。鉴定人无正当理由拒不出庭且拒作书面答复，或结合质询、答复仍不能排除对鉴定意见合理怀疑的，人民法院对鉴定意见可不予采信。 当事人可以申请具有专门知识的人员对鉴定意见进行辅助质证，包括对鉴定人进行询问等。

第二十五条　当事人对医疗损害鉴定意见不服申请重新鉴定的，人民法院应依据《最高人民法院〈关于民事诉讼证据的若干规定〉》第二十七条的规定，决定是否准许。 对于有缺陷的鉴定意见，可以通过补充鉴定、补充说明、重新质证以及补充质证等方法解决，当事人申请重新鉴定的，人民法院不予准许。

第二十六条　鉴定机构作出的鉴定意见应当清楚明确。鉴定意见在过错、因果关系和过错程度认定上模棱两可，或意见不明确的，人民法院应当要求鉴定机构补充说明或补充鉴定。鉴定机构拒绝补充或补充说明后鉴定意见仍不明确的，人民法院不予采信。

第二十七条　医患双方因药品、医用设备、医疗器械是否存在质量缺陷产生争议需要鉴定的，人民法院应依据当事人的申请，委托有相应资质的鉴定机构进行医疗用（产）品质量司法鉴定。

第五章　赔偿责任

第二十八条　人民法院确定医疗损害赔偿责任，应根据医疗损害后果、医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度、医疗损害后果与患者原有疾病之间的关系，并结合患者个体差异等因素进行认定。 司法鉴定意见认为医疗机构承担主要责任或次要责任的，人民法院应依据前款规定，按下列情形确定医疗机构应予承担的责任比例：主要责任承担的责任比例原则上在90%至60%之间；次要责任承担的责任比例原则上在40%至10%之间。 患者一方在诉讼中自愿放弃对部分医疗机构侵权责任的追偿，人民法院应当将放弃追偿的法律后果告知患方，患方仍然坚持放弃的，被诉的其他医疗机构对患方放弃部分不承担责任。

第二十九条　因医疗产品缺陷和诊疗过错导致患者损害的，人民法院应当根据二者对患者损害作用的原因力大小确定各自应当承担的赔偿责任。原因力大小难以分清的，赔偿责任由医疗产品生产经营企业、医疗机构平均分担。

第三十条　医疗服务合同纠纷案件，当事人对于违约责任有明确约定的，从其约定；当事人未明确约定违约责任的，可依照《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国合同法》、《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》的相关规定确定医疗机构的相应责任。

第三十一条　有证据证明医疗机构违反诊疗规范对患者实施不必要的检查，给患者产生不必要医疗费用或者造成人身、财产损害，患者一方请求赔偿的，人民法院应予支持。

第三十二条　医疗机构违反告知义务，给患者造成人身损害的，应承担相应的赔偿责任。 医疗机构未尽告知义务，虽未给患者的身体组织造成损害，但严重损害患者知情同意权、造成其精神痛苦的，患者请求精神损害赔偿的，人民法院应根据《最高人民法院〈关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释〉》的相关规定，确定医疗机构适当承担精神损害赔偿责任。

第三十三条　人民法院审理医疗损害赔偿案件，进行医疗事故技术鉴定的，赔偿范围和标准应按照《中华人民共和国侵权责任法》和相关司法解释的规定予以确定。 人民法院适用《中华人民共和国侵权责任法》审理医疗损害责任纠纷案件，如受害人有被抚养人的，应当依据《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第二十八条的规定，计算出被抚养人生活费的具体数额，再与残疾赔偿金或死亡赔偿金的数额相累加，以残疾赔偿金或死亡赔偿金的名义作出裁判，被扶养人生活费在判决主文中不再列明。

第六章　其他

第三十四条　人民法院可以在立案前及诉讼中委托医疗纠纷调解委员会等具有调解职能的组织对医疗纠纷案件进行调解，也可以征得当事人同意邀请人民调解员协助调解。医患双方经第三方调解组织调解达成的协议，可以依法申请有管辖权的人民法院确认其效力。 医疗机构与患者已达成调解协议或在第三方调解组织主持下达成调解协议的，患者以同一事由又起诉至人民法院，应依照《最高人民法院〈关于审理涉及人民调解协议的民事案件的若干规定〉》处理。

第三十五条　本意见自下发之日起施行。

安徽省高级人民法院办公室 2015年1月20日