产程中胎心一直正常，产后新生儿窒息后死亡，医院赔偿42万

【诊疗经过】

2017年9月15日早上6:58，产妇N某（29岁）因"孕39+6周，阵发性腹痛5+小时伴见红"入T县人民医院处待产。产妇系G1P0，平素月经规则，末次月经日期2016年12月9日，预产期2017年9月16日。N某于2017年3月10日在合肥市妇幼保健所建立孕产妇保健手册，进行首次产检。后产妇均定期进行产检，孕18周唐筛提示"21三体风险"高风险，后行无创DNA检查提示低风险，其余未见异常。孕5+月感胎动至今，孕中晚期无头昏、眼花、胸闷、皮肤瘙痒，近半月出现双下肢水肿，半月前有感冒，未服药，5天后好转。9月15日凌晨1:30开始阵发性腹痛，约2:00见红，无阴道流水。入院时检查：宫高33cm，腹围102cm，胎方位LOA，胎心140次/分，先露头，宫缩持续约25秒，间歇4分钟。肛查：宫颈管消失，宫口开2cm，先露"-2"，胎膜未破。辅助检查：双顶径87mm，股骨长72mm，羊水指数右下19mm，右上33mm，左上23mm，左下24mm，胎盘位于子宫前壁，厚约45mm，成熟度2级，胎心率146次/分。初步诊断：妊娠39+6周临产，G1P0，LOA。入院后完善相关检查，7:10行胎心监护，未见异常，9:40行阴道检查，胎膜未破，宫口开7cm，先露0，行人工破膜，羊水清，至10:10宫口开至10cm，T医院于10:32予以5%葡萄糖注射液500ml+缩宫素2.5U静脉滴注，滴速由8滴/分持续加到40滴/分，12:00用完又继续使用缩宫素滴注，滴速由8滴/分后增加至24滴/分使用到13:20分娩前。T医院妇产科分娩经过记录显示产妇自入院后宫缩基本保持持续30秒，间隔3-4分钟，于10:10宫口开至10cm，先露"+1"，11:57先露仍"+1"，后产程缓慢。9月15日13:25即产妇宫口开全后3小时15分T医院给予产妇会阴侧切+胎吸助产下娩出一女婴，即N某之女，体重3150g，新生儿重度窒息，1分钟Apgar评分4分，5分钟Apgar评分3分，10分钟Apgar评分2分，T医院给予清理呼吸道、吸氧、人工呼吸等处理，并于13:35请儿科、麻醉科会诊，后予以肾上腺素肌注及气管插管，仍无好转，T医院于14:20才将N某之女转上级医院进行救治，在转院途中N某之女死亡。

2017年9月17日经原T医院双方同意由安庆市第一人民医院病理科对N某之女进行尸体解剖，结果显示：N某之女尸体检验未见机械性窒息和机械性损伤，未见发育畸形，病理检验见双肺羊水吸入并吸入性肺炎，符合羊水吸入性肺炎致呼吸衰竭死亡。

【尸检报告】

主要病理诊断：

1、双肺羊水吸入并吸入性肺炎；部分肺不张；

2、口唇、指甲青紫；

3、脑水肿；

4、多脏器淤血。

死亡原因分析讨论：

N某之女尸体检验未见机械性窒息和机械性损伤，未见发育畸形。病理检验见双肺羊水吸入并吸入性肺炎。故分析认为N某之女符合羊水吸入性肺炎致呼吸衰竭死亡。

【争议焦点】

1、医方在产程中诊疗行为是否有过错？

2、整个产程中胎心一直正常，是否意味着医方即使在产程中有过错，也没有造成损害后果？即新生儿窒息是否与产程中过错或诊疗行为无关？

3、医方对新生儿的抢救是否符合规范？

【鉴定意见】

1、分析说明

（一）基本诊疗过程及N某之女死亡原因

2017年9月15日约1时30分，N某出现阵发性腹痛，6时58分以妊娠39+6周临产就诊于T县人民医院，肛查示宫颈管消失，宫口开2cm。9时肛查示宫口开5cm，9时40分宫口开7cm，行人工破膜，10时50分宫口开全10cm、胎头下降+1cm。静脉滴注缩宫素2小时余胎头下降不明显（12时59分胎头下降+2cm），13时25分经会阴侧切及胎吸助产娩出一女婴，Apgar评分1分钟4分、5分钟3分、10分钟2分，诊断为新生儿重度窒息，经清理呼吸道、肌注肾上腺素及气管插管后转上级医院治疗，病程记载患儿于转院途中死亡。9月17日行尸体解剖，死亡原因为羊水吸入性肺炎致呼吸衰竭死亡。

（二）T县人民医院的过错及因果关系分析

根据病史记载，N某经人工破膜及使用缩宫素静点后，10时50分宫口开全，胎先露位于+1。11时53分经肛查示胎先露仍位于+1，缩宫素使用已达40滴/分（10mU/min）产妇阵缩情况无明显变化。此时院方应首先查找产程停滞的原因，通过再次评估骨盆情况（骨盆内、外测量）、胎方位等，明确产妇是否存在骨盆中段狭窄（可导致胎儿旋转受阻，形成枕横梗阻或枕后梗阻）或相对性头盆不称（胎儿双顶径过大）而导致胎头下降困难。若排除上述情况可继续静滴缩宫素加强宫缩，指导产妇配合宫缩屏气用力，争取经阴道自然分娩；若存在上述情况且胎头已下降至坐骨棘平面以下，应尽早助产结束分娩，继续静点缩宫素并不能起到积极作用，反而有可能因胎头及胎盘长时间被挤压而导致胎儿出现急性缺血缺氧甚至羊水误吸。而根据病史记载，院方在N某产程中所做阴道检查记录过于简单，难以了解胎儿是否存在枕横位或枕后位等胎位不正情况，故可以认为院方在N某产程中出现胎头下降停滞时，查找原因不力，未尽到充分注意义务，存在过错；而实际上继续使用大剂量缩宫素一个半小时左右，胎头下降仍不明显，说明其可能存在骨盆中段狭窄或相对性头盆不称，经阴道分娩的风险较大，医方的过错在一定程度上使其丧失了最合适分娩方式(剖宫产)的机会，与胎儿羊水吸入、出生时窒息以及死亡之间存在因果关系。

此外，根据临时医嘱单记载，低浓度缩宫素约使用1小时后使用高浓度缩宫素，产程记录未记录此时低浓度缩宫素是否滴注完毕，如在1小时内滴注完毕，则不排除其缩宫素使用量已超过最大剂量（20mU/min），这也与胎儿出生后即发生重度窒息存在因果关系。

再者，根据病程记载，13时25分胎儿娩出后即无呼吸，Apgar评分为4-3-2，而新生儿气管插管成功时间为14时，故可以认为院方在新生儿重度窒息的抢救方面存在不足之处，与其不良后果之间存在因果关系。

然而，本案中N某及其胎儿亦存在特殊情况：首先，N某可能存在的骨盆中段狭窄、相对性头盆不称是导致胎儿胎头下降延缓（或停滞）、第二产程延长的最可能原因，但骨产道异常、相对行头盆不称乃是产妇及胎儿自身因素，即使院方在第二产程阶段及时结束分娩，也不能完全规避风险，依然存在发生新生儿窒息或是其他并发症的可能。其次，胎儿心率的变化是判断胎儿宫内情况的重要指标，由于在整个产程中N某胎儿的心率（120次/分—160次/分）均处于正常范围内，一定程度上给医生对病情准确判断带来困难。故综合上述原因分析认为，T县人民医院在对N某的诊疗过程中存在过错，与N某之女死亡存在因果关系，建议参与程度为60%左右。

2、鉴定意见

T县人民医院在对N某的诊疗过程中存在过错，与N某之女死亡存在因果关系，建议参与程度为60%左右。

【调解结果】

该案鉴定意见作出后，双方均未持异议，在T县人民法院主持下调解结案，医方一次性赔偿N某夫妇42万元。