南京某美容医院赔偿15万元：腹部抽脂麻醉不当致神经损伤

简要案情】
　　张萍（化名），女，35岁，因“腹部脂肪堆积数年”，于2011年5月6日住入南京某美容医院（下称医方），当日拟在硬膜外麻醉下行全腹部吸脂术。因麻醉穿刺不顺利，患者出现左下肢跳动并有触电感，改行静脉复合加局部肿胀麻醉，并予地塞米松静注。术后患者麻醉清醒后，诉腰部穿刺点疼痛伴左下肢疼痛及感觉过敏，予地塞米松、维生素B1等治疗。5月7日请南京脑科医院会诊，予甲强龙、弥可保等治疗。5月10日患者转脑科医院进一步治疗。
入院后查颈椎MRI示：颈椎退行性变；肌电图示：神经传导尚可，可疑腓总神经损伤；两周后复查肌电图示：左侧腓浅神经损害（部分性）。诊断：腰骶神经根损伤、低颅压性头痛、颈椎病。予补充B族维生素、改善微循环、促进神经恢复等治疗。患者病情好转，四肢肌力5级，肌张力正常，双上肢霍夫曼征（+），腱反射（+），病理征未引出，左侧胫骨前二分之一以下皮肤触觉减退，于6月15日出院。
【争议焦点】
    患方观点：医方医疗行为存在明显过错，麻醉方式选择错误，且麻醉操作不当，与患者的神经根损伤存在直接因果关系，构成医疗事故，且应承担完全责任。
    医方观点：我院诊疗过程符合规范，不构成医疗事故。

【鉴定结论】
    一、南京医学会医疗事故鉴定结论
医患双方发生医疗纠纷后，因协商处理未果，患方向南京市白下区卫生局申请医疗事故鉴定。在患者自行参加的情况下，南京医学会于2011年7月20日出具了医鉴（2011）107号医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为“本病例不属于医疗事故”，鉴定书分析意见为：
根据临床资料及现场调查分析，医方麻醉方式选择正确，麻醉操作符合常规，在诊疗过程中，不存在医疗过失。
患者轻度神经根损伤与麻醉有关，属于麻醉并发症，医方术前履行了风险告知义务。
并发症发生后，医方及时予激素、B族维生素等治疗，符合治疗原则，后转院进行专科治疗，患者目前处于神经根损伤的恢复期，建议积极康复治疗。
二、江苏省医学会医疗事故鉴定结论
市级鉴定结论作出后，患方至笔者处咨询，笔者经审阅有关病历资料，建议其申请江苏省医学会进行再次鉴定。患者遂委托本所专业律师代理参加省级鉴定。
2011年10月25日，江苏省医学会出具了江苏医鉴（2011）191号医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为“本病例属于四级医疗事故，医方承担主要责任”，鉴定书分析意见为：
根据临床资料及现场调查分析，医方麻醉方式选择正确，但在硬膜外穿刺过程中穿刺针进针过深，进入了脊髓腔，导致了神经损伤。目前存在左腓神经损伤后果，与医疗行为有关。由于属于硬膜外麻醉难以完全避免的并发症，医方对此医疗损害负主要责任。
【赔偿结果】
　　江苏省医学会鉴定结论作出后，在本所专业律师的积极参与下，医患双方就赔偿问题进行了多次协商。在协商处理过程中，本所专业律师还严肃认真地指出了医方存在的诸多执业不规范行为。最终医患双方于2012年5月达成了和解协议，医方一次性赔偿患者15万元。

【医事法律评析】
　　笔者在指导该案办理过程中，提出了以下意见：
一、医方医疗行为存在明显过错
　　（一）医方麻醉方式选择不当
　　依据规范，对于腹部脂肪肥厚，脂肪抽吸是最佳治疗方案。首选麻醉方法是局部肿胀麻醉方法，也可以选择全麻加局部肿胀麻醉或者硬膜外加局麻肿胀麻醉方法（中华医学会编著的《临床诊疗指南·美容医学分册》第64页）。负压脂肪抽吸术的麻醉选择：肿胀麻醉，或肿胀麻醉加用硬膜外或全身麻醉等。手术操作要点：常规消毒铺巾后注射肿胀液（或肿胀麻醉剂）。先注射浸润深层后注射浸润浅层，使抽吸区呈橘皮样外观（中华医学会编著的《临床技术操作规范·美容医学分册》第97页）。可见，对于负压脂肪抽吸术有明确且特定的麻醉方式，即肿胀麻醉，或肿胀麻醉加用硬膜外或全身麻醉。具体的手术步骤也是建立在这种特定的麻醉方式的基础上的。
在目前的美容医疗实践中，肿胀麻醉作为一种麻醉方式有明显的优点，组织损伤小，止痛效果好，麻醉时效长，术后恢复快，无需专门的麻醉医师。所以经过数十年的医疗实践，肿胀麻醉已经成为了脂肪抽吸术中成熟的麻醉方式。
同时，患者具备实行肿胀麻醉的身体条件。肿胀麻醉是一种局部浸润麻醉。依据规范，局部浸润麻醉的适应症：体表手术和介入性检查的麻醉等，禁忌症：局部感染，恶性肿瘤（中华医学会编著的《临床技术操作规范·麻醉学分册》第12页）。负压脂肪抽吸术是一种体表手术，且患者术前的身体检查未见局部感染和恶性肿瘤，可以排除实行肿胀麻醉的禁忌症，所以患者完全具备实行肿胀麻醉的身体条件。
因此，在对患方的负压脂肪抽吸术中，应首选肿胀麻醉。医方放弃技术要求低、麻醉效果好的肿胀麻醉，而选择技术要求高、麻醉风险高的联合椎管内麻醉，这明显违反了诊疗规范。由《麻醉知情同意书》和《抽脂术后须知》可以明显看出医方对抽脂术采用肿胀麻醉这一医疗规范做法毫无认识。根据上述规范和患者既往有两次硬膜外穿刺史（见术后病程记录2011年5月6日9:00南京脑科医院专家查房记录），最有效、最安全的麻醉方式是肿胀麻醉和肿胀麻醉+全麻。医方之所以选择硬膜外穿刺，表明医方在术前对患者病史不了解不熟悉。对规范的不了解和对病史的不了解促使医院选择了错误的麻醉方式，产生了损害后果。如果医院严格按照规范选择麻醉方式，损害后果是完全可以避免的。

　　（二）医方行联合椎管内麻醉穿刺时，操作不当，造成损害后果
　　联合椎管内麻醉，即蛛网膜下腔-硬膜外腔联合阻滞，虽然适应症广泛（包括下腹部、腰部的手术），但这种麻醉方式禁忌症多、并发症多、操作方式复杂。考虑患者腰部有瘢痕，且既往有两次硬膜外麻醉穿刺史，所以医师在麻醉穿刺时应尽充分的注意义务，选择合适的穿刺部位和操作方法。但实际上，医院在操作中忽视了有关的技术要求，操作不当，直接损伤了患者的神经根。
二、医方的上述麻醉方式选择错误及操作不当与患者的神经根损伤有直接因果关系，应属于医疗事故，且医方应承担完全责任。省医学会的结论也符合医疗事故鉴定的实践做法。
三、医方执业过程中还存在其他应当予以纠正的明显不规范及违法执业行为。