漏诊漏治一年余患者死亡，南京鼓楼医院构成医疗事故承担主要责任

【诊疗概要】
　　祝昌宏（化名），男，70岁，南京市人，退休职工。因胃上部有烧灼感不适，患者于2010年3月25日去医方南京鼓楼医院做了胃镜检查并取了活检，并按医院要求留下了家庭电话。胃镜视镜报告显示患者反流性食管炎。医方以食管炎来治疗，让患者服用波利特。患者家属在活检四个工作日后去医方胃镜室取病理报告，医方告知病理报告不见了。医方没有追查病理报告遗失的原因，也没有补办病理报告或重做活检。在此后的一年多时间里，患者多次到医方门诊处复诊。医方从没有要求看病理报告，或要求患者重做胃镜检查，一直以食管炎来治疗，并让患者长期服用波利特。2011年6月患者感觉服用波利特效果不佳，在家人催促下，到医方又做了一次胃镜检查，视镜报告显示病情明显恶化，病理确诊为食管癌。患者于7月6日入住胸外科准备手术，做进一步检查确诊为癌细胞多次转移，遂于7月12日转入肿瘤科继续住院治疗，并于8月19日因食管癌IV期死亡。
此间死者女儿偶然得知病理诊断对于疾病诊断的重要价值。于2011年7月21日在胃镜检查室补办了一份2010年3月25日的病理诊断报告，才发现死者一直被漏诊漏治的事实，因为这份病理诊断报告明确显示“送检组织2枚，其中1枚为中分化腺癌伴坏死，炎性渗出，另1枚为增生的鳞状上皮组织”。因此，医患双方发生医疗争议。
在与医方协商赔偿无果后，患方委托笔者申请医疗事故鉴定。

【争议要点】
    患方认为：1、医方出具的病理诊断报告具有重要的医学和法律意义。2、对于有异常情况的病理报告，医方有及时主动通知患者尽快就诊的义务。3、医方诊疗行为存在过错，直接导致患者早期食管癌因长期漏诊漏治而死亡。
医方认为：患者在我院诊疗期间，我院诊疗行为符合规范，患者的最终死亡系其食管癌疾病发展所致，与我院的诊疗行为无因果关系。
【鉴定结论】
    一、南京医学会鉴定结论
　　受南京市卫生局委托，南京医学会于2012年8月30日出具了医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为“本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任”。鉴定书分析意见为：
根据临床资料及现场调查分析，医方胃镜诊疗报告单已提示患方“于四个工作日后在胃镜预约处取病理报告”，本例患方未能取到病理报告的原因无法确定。
医方在胃镜检查后多次消化内科门诊过程中，病历记录简单，亦未追问胃镜病理诊断结果，长期予“波利特”治疗，存在医疗过失。
本例胃镜病理诊断结果未能反馈到临床，以致患者“食管癌”未能及时得到临床诊断、治疗，与患者病情进展并最终死亡存在因果关系。
患者高龄，患恶性肿瘤，且对未能取到病理报告有一定责任，其自身因素是最终死亡的主要因素。
医方的医疗过失与延误诊治有因果关系，是患者最终死亡的次要因素。
对于市级鉴定结论，患方不服，申请省医学会再次鉴定。

    二、江苏省医学会鉴定结论
　　受南京市卫生局委托，2013年7月17日江苏省医学会出具了医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为“本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任”。鉴定书分析意见为：
1、患者于2010年3月25日在南京市鼓楼医院（下称医方）行胃镜检查并取活检，胃镜诊断：返流性食管炎、食管裂孔疝？、浅表性胃炎、十二指肠炎症。患者多次至门诊就诊，长期给予波利特治疗。在此期间胃镜病理检查：（1）、中分化腺癌伴坏死、炎性渗出；（2）、增生的鳞状上皮组织。
2、2011年7月1日患者复查胃镜病理诊断：（食道-贲门）鳞形细胞癌，中-低分化。7月6日、12日患者分别入住胸心外科及肿瘤科，入院诊断：食管癌侵及贲门、食管下段中低分化鳞癌IV期。后经治疗无效，患者于8月19日4时34分死亡。
3、医方在诊疗行为中存在的过错：
（1）患者于2010年3月25日-2011年7月1日期间一直在医方消化内科门诊处就诊，医方接诊医师在未追问胃镜病理诊断结果的情况下，长期给予“波利特”治疗，存在过错行为。
（2）由于临床医师未能得到病理诊断结果的反馈，以至于患者“食管癌”未能及时得到诊断、治疗，与患者病情进展并最终死亡存在因果关系。
（3）医方门诊病历记录过于简单。
4、根据提供的鉴定资料：医方胃镜诊疗报告单已提示患方“于四个工作日后在胃镜预约处取病理报告”。专家鉴定组根据对医患双方的现场调查认为，医患双方均表示知晓告知的内容。鉴于这点，医患双方都应在规定时间追查报告的下落及结论，以便患者维护自身的知情权及指导临床医师下一步的诊疗行为，但本例患方未能取到病理报告的原因无法确定，故双方均应负有一定的责任。
5、由于患者一直在医方门诊就诊拿药，接诊医师在此诊疗过程中占有主导地位（体现在根据客观检查结果决定实施何种诊疗行为），故医方在诊疗行为中存在的上述过错与患者病情未及时诊断、治疗，导致病程进展迅速最终死亡之间存在一定因果关系。

【医事法律评析】
　　在省医学会鉴定中，本代理人提出了如下意见陈述：
一、病理学诊断报告书的医学及法律意义
　　卫生部委托中华医学会编著的《临床技术操作规范·病理学分册》（人民军医出版社2004年4月第一版第1页）“病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经验，对送检的标本进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，做出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。病理学诊断为临床医师诊断疾病、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的（有时是决定性的）依据，并在疾病预防中发挥重要的作用。病理学诊断报告书（或称病理诊断报告）是关于疾病诊断的重要医学文书。发生医疗争议时，相关的病理学诊断报告书具有法律意义。”可见，病理诊断报告具有重要的医学和法律意义。
二、病理学诊断报告书的发送规范
　　《临床技术操作规范·病理学分册》第9页明确规定，“病理科应有专人发送病理学诊断报告书。病理科所在医院门诊患者和院外患者病理学诊断报告书的发送方法，由各医院病理科自行制定。病理学诊断报告书的经手人员（包括患方人员）必须履行签收手续”。
因此，对于医方门诊病人而言，普通的视镜报告是在检查完毕即时发送；对于取了活检后的病理报告，应由门诊患者或其家属在指定时间去胃镜室取，并履行签收手续。同时，医方胃镜室门口用醒目大字提醒患者“内镜检查登记时，留下你的确切联系方式非常重要，如果报告有异常，我们能够及时通知你尽快就诊”。因此，对于有异常情况的病理报告，医方有及时主动通知患者尽快就诊的义务。

　　三、医方医疗行为存在明显过错，直接导致患者的早期食管癌因长期漏诊漏治而死亡
　　（一）医方胃镜室工作人员在病理报告发送过程中存在明显过错，未将病理诊断报告依据规范发送给患方，且在病理活检有明显异常的情况下从未与患方联系告知检查结果，从而使患者丧失了第一次早期治疗食管癌的机会。南京医学会鉴定报告称“本例患者未能取到病理报告的原因无法确定”完全与事实不符，而其认定的患者“对未能取到病理报告有一定责任”，则更是于法于事实均无据，是故意袒护医方
　　本案中，患者是门诊病人，于2010年3月25日在医方做了胃镜检查并取了活检，并按医院要求留下了家庭电话。患者按照指示在活检四个工作日后去胃镜预约处取病理报告，医方仅告知病理报告不见了，却并没有追查病理报告遗失的原因，并补发病理报告。尤其是该日的病理报告明确显示患者有明显异常（食管癌早期），但医方胃镜室没有按照其对外的承诺，尽到其应有的义务，主动电话通知患者家属来取报告并及时就诊。
可见，医方在门诊病人病理报告发送工作中存在严重过失，患者未能取到病理报告的原因是确定的。正是这种低级失误，直接导致了医方门诊医生未能确定患者的病情为食管癌早期，并进行早期治疗。
需要强调的是，虽然患者在胃镜检查后取过病理报告，由于医方告知病理报告不见了，患者并未坚持，但因患者并不知晓病理报告的意义，而且医方作为著名的三甲医院，深受患者信任，且有相应的病理报告发送规范，所以患者不应对当日未取得病理报告而承担任何责任。南京医学会认为“患者对未能取到病理报告有一定责任”完全没有依据。

　　（二）患者首次就诊时，医方门诊医生在未排除恶性肿瘤的情况下，即医嘱使用“波利特”，存在明显过错
　　2010年3月25日患者首次就诊当天，医方门诊医生在仅看到视镜报告，而未获得病理检查结果（该视镜报告上明确标明“活检：[01]窦小1块；[02]食道37CM2块”，活检结果未出）的情况下，就匆忙作出了“反流性食管炎”的诊断。为治疗“反流性食管炎”，医方在当天就开医嘱要求服用波利特（即“雷贝拉唑钠肠溶片”）。
依据国家药典委员会编著的《中华人民共和国药典·临床用药须知（化学药和生物制品卷）（2005年版）》（人民卫生出版社2005年12月第一版），雷贝拉唑钠治疗可能掩盖胃癌引起的症状，应在排除恶性肿瘤的前提下再行给药。
依据2010年1月21日卫生部印发的《《中国国家处方集（化学药品与生物制品卷）（2010年版）》》（卫医政发〔2010〕10号），雷贝拉唑钠应在排除恶性肿瘤的前提下再行给药。
雷贝拉唑钠肠溶片的使用说明书也明确显示“服用本品时有可能掩盖由胃癌引起的症状，故应在确诊为非恶性肿瘤的前提下开始服用本品。”
本案中，当日门诊医生已经医嘱活检，未等到活检结果，未排除恶性肿瘤的情况下，就匆忙作出诊断，从而产生重大误诊，并为之后门诊的长期误诊误治埋下了祸根。
（三）自2010年3月30日始的历次门诊就诊中，医方门诊经治医生从未追问病理报告结果；从未按照“波利特”说明书要求进行相关检查；从未按照病历书写规范书写病历，记录有关病史，而是病历记录极为简单；在所谓的“反流性食管炎”病情一直未得好转持续存在的情况下，从未怀疑到其他疾病，从未请上级医师诊治，而是在未排除恶性肿瘤的情况下，长期医嘱使用“波利特”，存在重大过错，一次又一次丧失了早期诊治食管癌的机会。本阶段医方的过错是导致患者食管癌病情彻底丧失早诊早治机会的根本原因

　　1、从未追问病理报告结果
在此后的一年多时间里，患者十余次持胃镜视镜报告到医方门诊处复诊。该视镜报告上明确标明患者做了活检，但医方的门诊医生显然不懂得病理诊断报告对于患者病情诊断的重要意义，从没有提醒患者出示活检的病理报告，也没有询问患者活检结果，更没有与胃镜室工作人员主动沟通询问此事，存在重大过错，是导致患者食管癌长期漏诊漏治的直接原因。
2、使用“波利特”存在重大过错
《处方管理办法》第十四条明确规定“医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范，药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方”。
（1）医方未排除恶性肿瘤的情况下，使用波利特存在过错。波利特的使用要排除恶性肿瘤（见前论述）。在2010年3月30日以后的历次门诊中，患者持视镜报告去医方门诊，但门诊医生都没有要求患者做病理检查，也没有要求患者出示2010年3月25日的病理检查报告单。门诊医生习惯性的医嘱使用波利特，对波利特的注意事项缺乏基本的注意义务。
（2）医方长期使用波利特，具有过错。《中国国家处方集》明确规定“雷贝拉挫钠用于胃食管反流病，一次20mg,一日1次，疗程4-8周。不宜用于维持治疗”。从门诊病历中可见，医方在一年多的时间里，反复多次医嘱使用波利特，可见门诊医生对波利特的疗程限制缺乏基本的注意义务。
（3）医方使用波利特，未定期检测使用情况，具有过错。《中华人民共和国药典·临床用药须知（化学药和生物制品卷）（2005年版）》明确规定“用药前后及用药时应当检查或监测，用药期间应定期进行血液生化检查，如发现异常，应采取停药等适当措施。给药时应密切观察其临床动态，根据病情将用药量控制在治疗所需的最低限度内”。《中国国家处方集》明确规定“雷贝拉挫钠老年人慎用；定期进行血液生化，甲状腺功能检查；长期治疗患者应定期进行检查”。雷贝拉挫钠肠溶片说明书也明确规定“在维持治疗期间，建议进行密切监测（例如定期的内窥镜检查）”。从门诊病历中可见，医方从未要求患者做血生化或其他内镜检查，可见门诊医生对波利特的监测事项未尽到注意义务。

　　3、从未按照病历书写规范书写病历，记录有关病史，而是病历记录极为简单
医方的历次门诊病历书写如下：2010.3.25，烧灼，上腹胀…（不清）诊断：胃溃疡、食管炎、食管裂孔疝。波利特；
3.30，RE波利特；
4.7，波利特；
6.6，反流性食管炎，波利特；
6.18，反流性食管炎，波利特；
7.28，反流取药，波利特；
8.5，取药波利特；
8.12波利特；
8.23，反流性食管炎，服药有效继续治疗，波利特；
9.21，反流性食管炎，取药波利特；
10.21波利特；
11.4，波利特；
12.10，反流性食管炎，继续治疗，波利特；
2011.4.7，消化性溃疡，波利特；
4.29，复诊取药波利特；
5.23，反流性食管炎，波利特继续治疗；
6.10，反流性食管炎，波利特；
7.1，建议外科治疗，继续用波利特。
江苏省卫生厅编著的医政管理规范之一《病历书写规范》（东南大学出版社2003年1月第一版）明确规定，复诊门诊病历应该写清“1上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前”字样。2体检：着重记录原来阳性体征的变化和新的阳性发现。3需补充的实验室或 器械检查项目。”
对照上述规范，医方历次复诊记录都没有记载患者病情变化和服药后的治疗反应，也没有任何体检和实验室检查项目的记录。医方的门诊病历记录极为简单，从中可以看出医方门诊诊疗行为的严重不负责任，长期导致食管癌漏诊漏治。

　　4、在所谓的“反流性食管炎”病情一直未得好转持续存在的情况下，从未怀疑到其他疾病，从未请上级医师诊治
根据反流性食管炎的诊治规范，“内镜检查如发现有反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病变，本病诊断可成立。虽然胃食管反流病的症状有其特点，临床上仍应与其他病因的食管病变（如真菌性食管炎、药物性食管炎、食管癌和食管喷门失弛缓症等）相鉴别（《内科学》教材第7版第374页，人民卫生出版社2008年1月）”。
但在一年多的时间里，患者的“反流性食管炎”一直需要服药控制复发症状，从未停药过，病情一直未得到好转。医方门诊医生从未医嘱患者进行必要的体检进行鉴别诊断，以排除其他疾病，也从未请上级医师诊治。由于波利特掩盖食管癌症状的作用，一直到2011年6月患者感觉服用波利特效果不佳，才重做活检，但此时癌症已晚期。所以，针对反流性食管炎久治不愈，医方未探究原因，医方具有过错。
（四）医方上述医疗过错行为与患者癌症扩散并过早死亡之间具有直接因果关系，南京医学会认定“患者高龄，患恶性肿瘤，且对未能取到病理报告有一定责任，其自身因素是最终死亡的主要因素”，完全没有依据
　　1、早期食管癌及时治疗预后良好，治愈率及5年生存率极高
卫生部委托中华医学会编著的《临床诊疗指南·胸外科分册》（人民卫生出版社2009年1月第一版第74页）明确规定，“食管癌一旦诊断，无手术禁忌，均应积极手术治疗。早期病例通过手术切除可以治愈，5年生存率可达90%以上。早期食管癌在有条件的医院，也可行内镜食管粘膜切除术”。
卫生部委托中华医学会编著的《临床诊疗指南·肿瘤分册》（人民卫生出版社2005年11月第一版）”同样明确指出：“依据食管原位癌和粘膜内癌无淋巴结转移，通过内镜治疗是可以治愈的，而不必行食管癌外科根治术。在我国食管癌高发现场防治工作中，发现早期局限的食管浅表癌进行内镜治疗效良好，王国清等报告141例，3年生存率100%（2000年）（第209页）”。在治疗方案的选择方面，“食管早期癌，病变浅小局限的可行内镜下切除治疗，定期随诊，观察远期效果。如病变广泛，多点起源或内镜切除不全者，应行手术治疗，如非开胸食管内翻拔脱术、胸腔镜切除，或开胸手术（第204页）”。
可见，对于早期食管癌，治疗手段多样，治疗效果确切，预后良好。

　　2、患者首次就诊时的病情就是早期食管癌
（1）从患者首次就诊时的症状体征，可以确定当时患者的食管癌只能是处于早期。
2010年3月25日，患者因胃部不适，首次去医方就诊时，从症状体征上看，患者当时“烧心，上腹胀”并无中晚期食管癌进行性吞咽困难、呕吐、疼痛、出血、声音嘶哑、体重减轻等特异性症状体征（《临床诊疗指南·肿瘤分册》第183页）。
（2）从当日的视镜报告，也只能确定患者的食管癌是处于早期。
当日的视镜报告可见患者“距门齿29cm处可见食管前壁、后壁粘膜条索状糜烂面，病变范围大于0.5cm，病变远端融合，面积大于75%，无食管狭窄，血管纹理不清”。患者内镜所见符合糜烂型早期食管癌的特点，但不具有各型中晚期食管癌（包括肿块型、溃疡型、狭窄型）的特点（《临床诊疗指南·肿瘤分册》第189－190页）。
（3）从当日病理诊断，更能够确定患者的食管癌是食管早期癌中的粘膜内癌。
食管早期癌包括粘膜上皮内、粘膜固有层和粘膜肌层癌，统称为粘膜内癌，以及粘膜下早期浸润癌（《临床诊疗指南·肿瘤分册》第205页）。
当日的病理诊断认定“送检组织2枚，其中1枚为中分化腺癌伴坏死，炎性渗出，另1枚为增生的鳞状上皮组织”。同日的视镜所见“胃底粘膜正常，粘液糊清，胃体部粘膜轻度充血，胃角粘膜光滑；胃窦部粘膜红白相间，以红为主。幽门圆，开放好；球腔无畸形，未见白苔。降部见一浅白苔”。从中可以看出，当日患者已明确为食管癌，但癌细胞尚局限于粘膜层，未达粘膜下层或肌层，更不可能侵犯淋巴结。所以，当日患者的病情应当是早期食管癌中的粘膜内癌。如前所述，对于粘膜内癌，通过内镜治疗就能取得良好效果，医方作为著名的三甲医院，具备相应的技术水平。
综合患者2010年3月25日的症状体征、视镜报告所见和病理诊断结果，当时患者的食管癌应处于早期。如果当时就发现并治疗，患者的寿命和生活质量都能得到很大的提高。

　　3、食管癌的预后与是否早诊早治有关，而与年龄无关
食管癌早期发现早期治疗五年生存率是很高的（见前述）。对于肿瘤，“影响转归和预后的主要因素是肿瘤的性质和治疗的彻底性。良性肿瘤和早期恶性肿瘤的转归一般是良好或较好的”（《外科学》教材第7版第213页，人民卫生出版社2008年1月）。针对食管癌，《临床诊疗指南·肿瘤分册》和《临床诊疗指南·胸外科分册》中食管癌部分都未提到食管癌预后与年龄的相关性问题。可见，食管癌的预后如何取决于发现的早晚、肿瘤类型及治疗措施的得当与否，但与患者年龄无关。
尤其需要指出的是，患者年龄刚过70岁，且既往体健，2011年7月12日的南京鼓楼医院《内科入院记录》明确记录“既往史：平素健康状况良好。既往无结核病历史。无肝炎病史……既往无糖尿病史。既往有20年高血压病史。血压最高170/100mmHg,目前血压控制尚可……无血吸虫免疫水接触式。无饮酒嗜好。无吸毒史”。 所以，患者没有与年龄相关的影响健康状况，尤其是导致其可能过早死亡的严重的基础性疾病。
南京医学会认为患者高龄与其死亡结果之间有因果关系没有事实依据。

　　4、对于未能取到病理报告，患者没有任何责任，医方的种种过错才是导致患者早期食管癌过早死亡的直接因素
首先，如前（一）所述，对于未能取到病理报告，患者没有任何责任。
其次，患方认为，医方胃镜室工作人员遗失病理诊断报告后，没有追查原因，没有通知患者，也没有补发报告，这直接导致患者始终不了解自己的病情，也导致医方门诊医生漏诊漏治早期食管癌。
最后，也是最重要的，医方门诊医生在没有排除恶性肿瘤，没有对“反流性食管炎”进行鉴别诊断，没有在用药过程中进行任何监测的情况下，长期违规使用波利特，主观上具有重大过失，客观结果是掩盖了患者的食管癌病情。正是医方胃镜室工作人员和门诊医生的共同过失，导致了患者的早期食管癌病情在本可以取得良好预后的情况下，发生癌症扩散并在一年内死亡。医方的过失与患者的死亡具有直接因果关系，医方应当承担全部责任。南京医学会认定“本病例由医方承担次要责任”，明显缺乏事实和法律依据。
《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条规定：“医疗事故中医疗过失行为责任程度分为：（一）完全责任，指医疗事故损害后果完全由医疗过失行为造成；（二）主要责任，指医疗事故损害后果主要由医疗过失行为造成，其他因素起次要作用；（三）次要责任，指医疗事故损害后果主要由其他因素造成，医疗过失行为起次要作用……”。
患方认为，患者的死亡的损害后果完全是由医方种种重大医疗过失行为所造成的，所以医方应对此承担完全责任。